domingo, 17 de marzo de 2013

Algunos estudios que me gustaría citar.


Recuerdo, cuando yo cursaba 2º de Medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona en Bellaterra, que el Profesor Domènech de Anatomia II se despidió de nosotros con la siguiente frase: No hay que conformarse sólo con ser un buen médico, también hay que ser un médico bueno. Esta frase la tengo grabada a fuego en mi memoria y resume una sabia enseñanza.

En la Facultad de Medicina es cierto que aprendemos durante 6 años de carrera gran cantidad de conocimientos académicos y científicos, fundamentales para trabajar como médico. Pero lo que en la universidad no te enseñan es cómo ser un médico bueno. Eso, te lo da quizás la experiencia, tu crecimiento como persona. Nadie te da clases de cómo debes comunicarte con el enfermo, cómo debes empatizar con él, cómo comunicar una mala noticia, cómo explicarle un diagnóstico y su pronóstico, cómo se espera que sea tu relación médico-paciente. Eso lo aprendes tú solito. A veces tienes la suerte de encontrarte en el camino algunos maestros que te dan algunas pistas de ello y sigues su estela.

Se dice que la Medicina es un Arte. Y en verdad lo es, aunque lleve el halo científico-académico, aunque exista rigor, disciplina, protocolos, evidencia estadística, etc. Muchos artículos médicos de hecho rezan con el título, por ejemplo de: "State of Art in Breast Cancer" (Estado del Arte en Cáncer de Mama). Y en este Arte que es la Medicina se han de mezclar sabiamente 3 ingredientes para tomar decisiones correctas:
  • La Experiencia Clínica del Médico 
  • Los Valores del Paciente
  • La Evidencia Científica
Si únicamente nos basamos en uno de ellos podemos llegar a situaciones absurdas o incluso esperpénticas, como que la tiranía de un determinado protocolo médico nos lleve a administrar un tratamiento para alargar la vida a un paciente de 95 años.
Como ejemplo de esta situación que todos los médicos vivimos cada día, les voy a contar una situación real que viví en mis primeros años como especialista. Trabajaba por aquel entonces en el Hospital Mútua de Terrassa. En aquellos años los oncólogos estábamos en cierto modo deslumbrados con las promesas que las quimioterapias intensivas rescatadas con factores de estimulación de colonias podían ofrecer. Había un estudio sudafricano muy comentado en una revista de impacto sobre el beneficio de este tipo de tratamientos en cáncer de mama, rescatándose posteriormente a estas pacientes con un autotrasplante de médula. Este tratamiento se ofrecía a todas aquellas pacientes con riesgo de metástasis y/o enfermedad localmente avanzada. La mayoría de los oncólogos lo aplicaban a sus pacientes. Recuerdo que el jefe del Servicio de Oncología del hospital que les he mencionado, Dr Cirera, no envió a ninguna de sus pacientes a trasplantar. Yo le pregunté por qué. Me contestó que el tratamiento estándar hasta aquel entonces ya curaba a un buen porcentaje de pacientes y no creía que fuera necesario darles toxicidad añadida. Y resultó que el tiempo le dió la razón. Aquel estudio no refrendó los mismos resultados en Europa ni en América y posteriormente se conoció la falsedad de algunos datos. La experiencia y el olfato del Dr Cirera le decían que era mejor "lo malo conocido que lo bueno por conocer".

Muchas veces, y hablo de mi propia especialidad, los radioncólogos nos dejamos impresionar por la tecnología propia, llegando a tener lo que yo me atrevería a nombrar como verdaderos "orgasmos tecnológicos", impidiendonos ver que se puede hacer muy buena medicina y buena oncología radioterápica con recursos, digamos, más modestos y que no son de última generación.

Recordemos y contemos SIEMPRE con el paciente como centro de nuestros actos médicos a la hora de tomar decisiones sobre SU salud.

Les dejo con un video excelente y musical muy actual, que parodia la situación que les he apuntado en esta entrada de hoy y que creo nos debe hacer reflexionar.

UNA PARODIA DE LA CANCIÓN: "SOMEBODY THAT I USED TO KNOW"
Principal mensaje
Conoce la evidencia / estudios 
No sigas ciegamente los protocolos
  Involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones

"SOME STUDIES I LIKE TO QUOTE" 
(Algunos estudios que me gustaría citar)

Yo era adicto a un determinado tipo de práctica clínica
Los protocolos me hacían sentir tan feliz que podía morir
Les dije a mis pacientes que era lo suficientemente bueno
bajarles la glucosa hasta que estuviesen inconscientes
Le puse una estatina a mi paciente de 95 años
Yo debería haber sabido desde el principio que todo esto era incorrecto
a 100 pacientes mayores de 60 años les hizo caer y realmente caían
Dejar la sal y las grasas no tenía sentido
Realmente debería haber estudiado la evidencia científica
Yo no sabía que la mitad de directrices eran sólo opiniones
Usted dice que necesito un ECA (ensayo clínico aleatorizado)
Uno que realmente muestre la diferencia en resultados reales
Se supone que debo conocer el NNT (Número Necesario de pacientes para Tratar) y comentarlo con mis pacientes
¿Me está tomando el pelo?
Yo no sé qué es el valor p
Usted dice que necesito una revisión Cochrane que me ayude a encontrar algunos números
He oído que algunos sustitutos eran falsos
Y ahora necesito algunos estudios que debería citar
Ahora necesito algunos estudios que debería citar
Ahora necesito algunos estudios que debería citar
De vez en cuando pienso en todas las cosas que tú me has medido
  Me hiciste pensar que siempre había algo que estaba mal
Toda esa fibra era una aventura
Ahora estoy expulsando muebles de mimbre
Los beta-bloqueantes hacen sentirme realmente lenta
Y ahora tú me estás diciendo que tienes que citar algunos estudios
Pero ahora estoy leyendo un ECA
Alcanzas una reducción del 1% con una dosis baja de estatina
Ahora sé que una HbA1c de menos del 8 es lo suficientemente bueno, siempre y cuando no orine
Olvídate de tu PCR (Proteina C Reactiva)
 Eso sí, no comas como un gran cerdo y haz algo de actividad física
Creo que ahora te puedo ayudar
Por fin tengo algunos estudios que me gusta citar

Algunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)
algunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)
Práctica Basada en la Evidencia= Experiencia Cínica + Valores de los pacientes + La mejor evidencia disponible en estudios
Toma de decisiones