martes, 5 de marzo de 2013

¿Qué es el sobrediagnóstico?


El término sobrediagnóstico es un término recientemente acuñado en Medicina y en Oncología que todavía no ha sido aceptado por la Real Academia de la Lengua Española, ni tan siquiera en la Fundación del Español Urgente (Fundéu) y cuya definición sería el diagnosticar una "enfermedad" que nunca causará síntomas o la muerte del paciente. Se trata pues de un problema, ya que convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y conduce a tratamientos que sólo pueden causar daño, al no aportar ningún beneficio a su salud.

El sobrediagnóstico ocurre cuando una enfermedad se diagnostica correctamente, pero el diagnóstico es irrelevante. Un diagnóstico correcto puede ser irrelevante ya que el tratamiento de la enfermedad no está disponible, no es necesario, o no es deseado. No es un proceso inocuo, porque origina numerosos problemas tanto para el paciente que lo sufre, como los costos añadidos que implican para el sistema sanitario.

Aunque afecta a cualquier tipo de enfermedad, por su significado es más dramático en los casos de sobrediagnóstico de cáncer. La paradoja fundamental de la detección temprana del cáncer es que mientras a unas personas les sirve de ayuda, a otras ese diagnóstico les perjudica. Las personas diagnosticadas en exceso no pueden beneficiarse de la detección ni del tratamiento de su "cáncer", porque el cáncer no estaba destinado a causar síntomas o la muerte. Hay tres categorías de daños asociados al sobrediagnóstico:
  1. Efectos físicos del diagnóstico y tratamientos innecesarios: Todas las intervenciones médicas tienen efectos secundarios. Esto es particularmente cierto en los tratamientos de cáncer. La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, plantean diferentes grados de morbilidad e incrementa el riesgo de mortalidad.
  2. Efectos psicológicos: hay una carga emocional simplemente por ser etiquetado como "enfermo" y se asocia a un aumento de la vulnerabilidad del individuo.
  3. Carga económica: no sólo los costos asociados al tratamiento (de los cuales el paciente no puede beneficiarse, ya que la enfermedad no representa una amenaza), sino también un posible aumento en el costo del seguro sanitario o incluso la incapacidad para obtenerlo.
El sobrediagnóstico es a menudo confundido con el término falso positivo de una prueba, pero son dos conceptos distintos. Un resultado falso positivo de una prueba se refiere a una exploración complementaria que sugiere la presencia de la enfermedad, pero que en última instancia resultó ser un error (por lo general se detecta por un segundo examen, más preciso). A los pacientes con resultados falsos positivos se les explica que no tienen la enfermedad y no son tratados, los pacientes sobrediagnosticados se les dice que tienen la enfermedad y por lo general reciben tratamiento.

El sobrediagnóstico contribuye de forma desproporcionada a un diagnóstico precoz de las condiciones letales, tiene el efecto de incrementar las estadísticas de supervivencia.Cuanto más se sobrediagnóstica se aparenta mayor supervivencia, concluyendo que el diagnóstico precoz ayuda. Lo que a su vez anima a realizar más pruebas, y seguir sobrediagnósticando.

Los programas de cribado de enfermedades, los avances técnicos de los últimos años y el afán médico de diagnosticar y poner nombre a diferentes signos y síntomas ha llevado a sobrediagnosticar, catalogar y tratar a pacientes asintomáticos en un intento de prevención que, más que cuidar, daña la salud de las personas. La Revista British Medical Journal se hace eco de este hecho revisando las probables causas de este fenómeno en crecimiento: el sobrediagnóstico.

Programas masivos de cribado o detección de cánceres en estadio temprano que no causarían síntomas ni la muerte, pruebas sofisticadas que diagnostican anomalías que permanecerían benignas y definiciones que etiquetan al paciente y le "condenan" a largos tratamientos son la tónica de la medicina actual. Se calcula que el gasto farmacéutico innecesario en relación a estos hechos alcanza los 200 millones de dólares anuales en los EEUU.

Sobre el papel, parecería que un diagnóstico precoz o tener diagnosticada una enfermedad antes de la aparición de los síntomas constituirían un hecho positivo, ya que de esta manera se podría abordar antes de que esta produjera daño. Pero esto no es siempre así. Muchas veces resulta más perjudicial la sucesión de pruebas que exige un diagnóstico más afinado o los largos tratamientos que se instauran, que el propio daño que generaría una potencial enfermedad, que en muchas ocasiones regresaría o involucionaría por si sola sin ni siquiera manifestarse.

El "lado oscuro" del sobrediagnóstico incluye el efecto negativo del "etiquetado" del paciente, los riesgos que llevan implícitos las diferentes pruebas diagnósticas y el gasto innecesario que supone. La campaña Choosing Wisely, es una iniciativa de diferentes sociedades científicas norteamericanas en la que se aconseja sobre muchas pruebas y test innecesarios que se realizan habitualmente en las consultas médicas.

Un ejemplo de sobrediagnóstico por avances en la tecnología sería el llamado incidentaloma, tumor suprarrenal que aparece en personas sin síntomas, un hallazgo casual hasta en el 40% de pacientes que realizan una TAC toracoabdominal, la mayoría de las veces de naturaleza benigna pero que muchas veces exige mas pruebas hasta su total identificación, con la ansiedad que esto supone para el enfermo además del gasto sanitario que se produce.

Los programas de cribado o detección de enfermedades, en personas asintomáticas pueden detectar enfermedades que muchas veces no producirían ningún síntoma ni la muerte en las personas afectadas Contrariamente a la idea generalizada de que todos los cánceres son indefectiblemente mortales, muchos de ellos regresan o crecen tan lentamente que no dan síntomas, falleciendo finalmente las personas por causas diferentes a este cáncer aunque esta exista y no haya sido detectado. Evidencia de autopsias sugieren que un gran porcentaje de fallecidos tenían este tipo de tumoraciones, poco desarrolladas o que poco tenían que ver con el fallecimiento final del paciente (ejemplos válidos serían algunos cánceres de tiroides y típicamente de próstata).

Los continuos cambios de los criterios para las definiciones de enfermedades, normalmente cada vez más ambiguos y menos concretos contribuyen a que cada vez haya más personas que pasen del lado de los "sanos" al de los enfermos.

¿Cuáles son las causas reales de este fenómeno?
- Los adelantos técnicos en pruebas diagnósticas permiten detectar incluso pequeñas anomalías, aunque no haya síntomas.
- Intereses comerciales también juegan su papel en este fenómeno, esta claro que a la Industria farmacéutica le interesa vender los máximos tratamientos, ya sean preventivos o curativos.
- Conflictos en guías y definiciones de enfermedades cada vez más amplias catalogan cada vez a sanos como enfermos.
- Los temas legales siempre penan el infradiagnóstico y casi nunca el sobrediagnóstico.
- Los Sistemas de Salud incentivan y trabajan cada vez más iniciativas de screening y detección precoz de enfermedades.

El lema cultural de más es mejor, más pruebas me realizan mejor cuidado estoy es de momento un axioma muy extendido y popular. No debemos dejarnos seducir ni los profesionales ni los enfermos por la realización de pruebas sofisticadas que muchas veces solo detectan signos o hallazgos que no se traducen ni se traducirán en enfermedad. No debemos medicalizar nuestra vida, debemos confiar el cuidado de nuestra salud a los profesionales y desde luego también a nuestro sentido común, cada vez mas olvidado.

Diversas iniciativas están trabajando a nivel mundial conjuntamente para trabajar este fenómeno de sobrediagnóstico, intentando buscar soluciones no para dejar de cuidar la salud de los pacientes, sino para dedicar los recursos a las pruebas e iniciativas que realmente sean útiles para detectar enfermedad real. Los profesionales deben disponer de más información que les ayude a saber si una prueba diagnóstica va a ser útil y finalmente su realización va a causar más beneficio global que perjuicio.
A veces, menos es más.

Un ejemplo de sobrediagnóstico ocurre en el cáncer de próstata, pues varones mayores de 75 años con una ligera elevación del PSA y asintomáticos pueden llegar a ser diagnosticados de un cáncer de próstata de muy bajo riesgo que no va a ocasionar la muerte, ni precise de ningún tratamiento activo, pues conocemos que su evolución es de comportamiento “benigno”. Explicar esto al paciente ya diagnosticado es peliagudo y difícil, pero es importante que el paciente conozca el alcance de este hallazgo y decida lo que considere más conveniente. De hecho, en muchos foros médicos se pone incluso en duda la necesidad de cribado con PSA en pacientes sin antecedentes, asintomáticos y mayores de 75 años.

Sara Hiom del Centro de Investigación del Cáncer del Reino Unido habla en el siguiente video sobre los resultados de una revisión independiente que encontró que para algunas pacientes, la detección del cáncer de mama puede causar más daño que bien. Ella dice que es para cada mujer en particular es la que tiene que decidir cómo ponderar el equilibrio entre una vida salvada por cáncer de mama y un cáncer sobrediagnosticado. Difícil elección sin duda. Es cuando menos una invitación hacia la reflexión sobre la Medicina del siglo XXI.


 Fotografía del libro "Overdiagnosed" (Sobrediagnosticado) del Dr Gilbert Welch. Hacer a la gente enferma en búsqueda de la salud. De recomendable lectura ;)