miércoles, 6 de marzo de 2013

¿Qué es el sobretratamiento?


Al hilo del "post" anterior en relación al sobrediagnóstico, tenemos otro concepto: El sobretratamiento. Se define como aquellos tratamientos médicos innecesarios. Podría ponerse de ejemplo aquellos tratamientos médicos realizados sobre una enfermedad que no causa síntomas y desaparece por sí sola, o bien tratamientos intensivos para una condición que podría remediarse con un tratamiento muy limitado o incluso sin él. Como reza el título en inglés de la fotografía de arriba : "Sobretratamiento. Por qué demasiada Medicina puede hacernos más enfermos y más pobres" de Shannon Brownlee, sería bueno hacer un análisis y su correspondiente reflexión tanto para la Medicina General como para la Oncología (en todos sus ámbitos: quimioterapia, radioterapia, cirugía, etc) sobre la necesidad o no de aplicar "demasiados tratamientos de dudosa eficacia" a un paciente determinado.

Les emplazo en la lectura de un interesante artículo de la prestigiosa revista médica "The Lancet Oncology" publicada en Septiembre de 2011 y que aquí les traduzco en su resumen de entrada:


Tratamientos oncológicos económicamente asequibles en países ricos

"El cáncer está creciendo y la enfermedad se está convirtiendo en un gasto económico importante para todos los países desarrollados. En 2008, el coste mundial de cáncer debido a muerte prematura y a discapacidad secundaria (sin incluir los costos médicos directos) se estimó en 895 mil millones dólares EE.UU.. Esto no es simplemente debido a un aumento en números absolutos, sino también la tasa de aumento de los gastos del cáncer. ¿Cuáles son los factores y las soluciones a la llamada curva de coste del cáncer en los países desarrollados? ¿Cómo vamos a darnos el lujo de ofrecer alta calidad y una atención equitativa? Aquí, la opinión experta de profesionales de la salud, responsables políticos, y los supervivientes de cáncer se han reunido para abordar las barreras y buscar soluciones para que la atención del cáncer sea asequible. Aunque muchos de los conductores y los temas son específicos de un determinado campo, por ejemplo, los costes de desarrollo enormes para los medicamentos contra el cáncer, no hay una fuerte concordancia entre ellos. Varios conductores de costes, tales como el exceso de uso, la rápida expansión, y el acortamiento de los ciclos de vida de las tecnologías del cáncer (como los medicamentos y las modalidades de diagnóstico por imagen), y la falta de investigación clínica adecuada como estudios integrados en economía de la salud, han convertido a la medicina en una práctica cada vez más defensiva, un sistema de regulación menos informado, la falta de evidencia basada en el debate socio-político, y un grado de disminución de la equidad para todos los pacientes con cáncer. Resulta urgente buscar las soluciones de reingeniería de los fundamentos macroeconómicos de los costes de cáncer (por ejemplo, los enfoques basados ​​en el valor de doblar la curva de costes y permitir que las tecnologías de ahorro de costes), una mayor educación de los responsables políticos, y un sistema de regulación informada y transparente.
Es necesario un cambio radical en la política del tratamiento del cáncer también . La tolerancia política ante la falta de equidad en el acceso al tratamiento contra el cáncer asequible es inaceptable. Los profesionales de la Oncología y la industria deben asumir esta responsabilidad y no aceptar una base de evidencia de mala calidad y un espíritu de beneficio muy pequeño a cualquier precio, sino que necesitamos la entrega de precios justos y el valor real de las nuevas tecnologías"

Jordi Varela, en su blog sobre Avances en Gestión Clínica nos habla sobre el "despilfarro" que muchas veces en Oncología se produce. Pensarán que me estoy tirando piedras a mi tejado, pero creo que es bueno que nosotros, los especialistas, y los pacientes conozcamos el alcance de esta problemática y demos los tratamientos cuando realmente existe una indicación basada en la evidencia o en pruebas. Les dejo con unos breves apuntes o "perlas" que el autor ha tenido a bien en llamar:

  • Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capacer de llegar a la consulta sin ayuda al Hospital de Día. Es decir deben tener un aceptable estado general. 
  • En los pacientes con metástasis no se debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de necesitar factores de crecimiento de colonias (inyecciones para aumentar las "defensas")
  • Debería limitarse el uso de segundas y terceras líneas de quimioterapia en el cáncer metastásico de tumores sólidos. Valorar la quimioterapia en monoterapia secuencial
  • No se deben utilizar los tratamientos citostáticos en estadios muy avanzados, salvo excepciones justificadas por evidencias científicas o ensayos clínicos.
  • No deberían realizarse PET, TAC o gammmagrafía ósea a los pacientes con diagnóstico precoz de cáncer de mama o próstata
  • No deberían pedirse marcadores tumorales, ni PET, TAC o gammagrafía ósea en el seguimiento de pacientes con cáncer de mama tratadas con intencionalidad curativa. 
  • ¿Cómo puede ser que los médicos seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica (yo añadiría: de una quimio o una radioterapia también) y en cambio no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en fase paliativa?

Todo ello nos conduce al conocimiento y la aplicación de la PREVENCIÓN CUATERNARIA: 
 
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.
La prevención cuaternaria es el conjunto de medidas adoptadas para identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización, para protegerlo de nuevas incursiones médicas, y sugerirle las intervenciones que son éticamente aceptables.

El crédito social que legitima la intervención médica puede resultar dañado si los médicos no evitan la actividad médica innecesaria, y sus consecuencias. La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva, diagnóstica y terapéutica, pues es la versión práctica del primum non nocere. (primero no dañar)

Escuchar atentamente a los pacientes es el mejor método para su consecución. Es la aplicación de lo médicamente posible según las necesidades y aspiraciones del paciente. Para ello se precisa de una larga y estrecha relación del médico con su paciente, y en conseguir su confianza basada en la honradez y conocimiento científico del profesional sanitario.

La Medicina Basada en Pruebas es otro instrumento importante, al dar los valores predictivos de las pruebas diagnósticas, y las probabilidades de beneficio y daño de las intervenciones preventivas y curativas; con ello se pueden abandonar prácticas de dudosa utilidad.

Traducción:

Este es su cerebro en un cómic:

Paciente:
- ¿Está usted seguro que necesito 3 TACs ? Es sólo un resfriado.

Doctor:
- ¿Quién es el médico aquí?

Podríamos acabar como el de la foto de arriba

Les dejo con un video del British Medical Journey (BMJ) Media sobre los daños del sobretratamiento (en inglés)