domingo, 28 de abril de 2013

Las barreras en la consulta médica



Les invito a hacer un ejercicio mental. Me da igual si es médico o paciente. Piensen en todas aquellas barreras que se interponen cuando acude a una consulta médica y analícelas una a una. Piensen en cómo podríamos derribarlas para hacer la comunicación y la relación médico-paciente más fluida. 

Yo he hecho ese ejercicio y he pensado en todas estas: 
Las barreras arquitectónicas o de accesibilidad:
  • Las puertas. Éstas deberían ser lo suficientemente amplias para que entrase una silla de ruedas o una camilla. Parece obvio, ¿no? Pues he visto construir consultas en hospitales donde el espacio de la puerta no está pensado para estas personas o es exageradamente justo. Si hay que atender a estos pacientes se debe pensar en la accesibilidad física siempre.
  • El espacio de la consulta. El espacio debería ser acogedor, cálido, que invitara a relajarse, con luz natural a ser posible. No muy grande porque asusta, ni muy pequeña porque agobia. Si lo piensan casi nunca se cumple. Los espacios generalmente son fríos, poco luminosos y con un espacio limitado que invitan poco al acogimiento. Estos aspectos pueden parecer secundarios, pero cuando nos ponemos en la piel de un paciente no lo son tanto.
 Las barreras físicas: 
  • La disposición de la mesa de la consulta. Este es un asunto que se me antoja muy interesante. Si lo piensan, la mesa siempre se suele disponer de tal forma que actúa de barrera física entre el médico y el paciente. Pone una distancia. Nos aleja. Simboliza un escudo donde los médicos nos podemos refugiar. Un ejercicio que confieso hago cuando estoy ante una situación de alta emotividad, es colocarme al otro lado de la mesa frente al paciente. Les invito a mis colegas a hacerlo. Tiene efectos mágicos, se lo aseguro. Observen estas tres disposiciones de una consulta médica:

Esta es una consulta tipo en la mayor parte de los ambulatorios y hospitales.

Esta es la distribución de la consulta de un Médico de Familia, en Collado-Villalba (Madrid), el Dr. Salvador Casado . Observen la luminosidad, un sencillo cuadro y las plantas que hacen más acogedora la sala. La mesa se enfrenta contra la pared hacia la derecha del médico. Las sillas están enfrentadas frente al médico sin barreras. Este sencillo gesto es facilitador del diálogo, el paciente encuentra un espacio abierto y cercano. Se elimina una barrera física.

 Esta es una consulta oncológica en el MSKCC de Nueva York. El paciente se encuentra en el centro de la sala en una cómoda butaca que se reclina para convertirse en una camilla de exploración. La mesa se ha eliminado o como mucho hay una pequeña repisa a un lado por si se quieren tomar notas. Habitualmente el médico tiene a su disposición un despacho en otra sala con ordenador y teléfono donde escribirá la historia clínica a posteriori. El encuentro médico-paciente aquí también es cercano y sin barreras. Propicia el diálogo y el acogimiento.

  • La bata blanca. Parece mentira lo que un simple "trapo" de color blanco simboliza, al igual que los uniformes de otras profesiones. La bata blanca pone al médico en una cierta posición de solemnidad, poder, autoridad y por qué no de privilegio. Esa barrera hace que el paciente se sienta cohibido, nervioso, le suba la tensión arterial (síndrome de la bata blanca), se convierta en alguien dócil y vulnerable. Conozco a algunos pediatras que se han quitado voluntariamente la bata en la consulta para tranquilizar a algunos niños. No digo que haya que quitársela, es un símbolo y tiene una función. Sólo trato de poner de manifiesto este hecho que es totalmente cierto.

  • El ordenador. Hasta no hace mucho escribíamos en papel la historia clínica y el ordenador no estaba en la consulta. Ahora con la historia electrónica, los que hasta ahora escribíamos con papel y bolígrafo hemos tenido que adaptarnos a escribir en el ordenador. Para algunos, sobretodo los nativos o cuasi nativos digitales, se han adaptado fácilmente de forma inconsciente. Los demás vamos más despacio, temerosos a dejarnos algo por escribir, a que no se nos borre nada, a poder transcribir correctamente la información igual que lo hacíamos con el papel, donde se escribía a una velocidad mucho mayor (y con peor letra claro). Es por tanto un acto que requiere mucha atención y que es difícil de automatizar. Por lo tanto, muchos de nosotros mientras escribimos en el ordenador no podemos escuchar adecuadamente al enfermo y éste se convierte en un muro que nos aleja del paciente. La disposición de la pantalla y el teclado son importantes, deben estar a un lado, no deben "taparnos" al paciente que tenemos delante y si está en la consulta debe cuidarse nuestra ergonomía pues nos pasamos muchas horas del día frente a la pantalla.



  • El teléfono fijo y el móvil. El teléfono fijo puede ser un elemento distorsionador, pues puede producir interrupciones  no deseadas, pero puede resultar muy útil para comunicarnos con el resto del personal del servicio o con otros colegas en caso de urgencia. Cabe reflexionar sobre ello y gestionar bien su utilización poniendo un horario de atención a llamadas, encargando a otra persona que recoja el recado, etc. Lo mismo pasa con el teléfono móvil, las llamadas, los mensajes SMS, los Whatsapp o los "tweets". Pueden ser un elemento más que nos distraiga o nos haga tener una actitud un poco descuidada en la consulta. Hay que aprender también a desconectar de ellos en determinados momentos. Es deseable que por respeto, los pacientes también desconectaran móviles en la consulta. Se producen muchas interrupciones innecesarias por culpa de ellos.


    El instrumental médico y las mascarillas. Los médicos probablemente no somos conscientes de que cualquier instrumental médico que utilicemos, incluso el simple fonendoscopio que sirve para auscultar al enfermo, impone. Debemos ganarnos la confianza de la persona que tenemos delante ya sea verbalmente o con el lenguaje corporal de forma que facilitemos su colaboración, que resulta siempre necesaria. Lo mismo ocurre cuando utilizamos mascarillas o material estéril con todo su ritual.

    Las barreras de comunicación: 
    Del médico:  
    • Los tecnicismos. Para los médicos, el lenguaje o jerga que utilizamos nos sale de forma natural cuando estamos entre colegas. Para el paciente supone una barrera de comunicación. No nos damos cuenta o damos por hecho que muchos de los términos que utilizamos son conocidos por el paciente y no siempre es así. Hay muchas palabras que a él le resultan ininteligibles. Hemos de evitar en todo lo posible los tecnicismos y si queremos llamar a las cosas por su nombre, hemos de luego explicar su significado y comprobar posteriormente que el paciente lo ha entendido. Hemos de aprender a explicarnos mejor sin duda, pues supone un alivio importante para el paciente comprender lo que le decimos. Hay que utilizar siempre un lenguaje al nivel del interlocutor que tienes delante.

    • La falta de escucha activa. Existen 3 niveles de escucha:
      1. Hacia mi, a mi propio discurso interno
      2. Hacia el paciente y su discurso
      3. Al TODO, es decir escuchar lo que no se dice y observar el lenguaje corporal que el otro tiene.
    Muchas veces nos quedamos sólo con uno de esos niveles y la escucha no es completa. Si conseguimos quedarnos con el TODO la comunicación será exitosa. Se habrá roto otra barrera. 

    Nuestro lenguaje corporal. Muchas veces nuestro lenguaje corporal nos delata. ¿Cuántas veces habremos oído decir a pacientes que un colega ni siquiera le ha mirado en la consulta, que estaba a lo suyo? Es importante tener un contacto visual con el paciente, cuidar nuestros gestos, sonreir cuando la situación lo requiere, saludar, presentarse y dar la mano en el primer encuentro. Todo esto no me lo enseñaron en la facultad de Medicina. 

    El paternalismo. Tengo pensado en otro "post" hablar de los diferentes tipos de relación médico-paciente, pues su análisis me resulta muy fructífero. Cuando hablo de "paternalismo" hablo de aquella relación médico-paciente en la que el médico adopta una actitud arrogante e impone su parecer sin escuchar o no dejar hablar al paciente. Es una barrera de comunicación y un error frecuente. Debería fomentarse un modelo más deliberativo, es decir, en el que se pongan en común el parecer del médico y las necesidades del paciente. Sólo así iremos por la senda correcta. 

    La falta de empatía. Ya hablé en otra entrada de este blog sobre el tema. Hemos de saber ponernos en la piel del paciente para poder entenderlo. Este punto en cierta manera enlaza con todos los anteriormente expuestos. 

    Las interrupciones. En un interesante y reciente artículo del New York Times se analizaba la cantidad de veces que el médico interrumpía al paciente y no le dejaba hablar. En él se explica que en un estudio de 1984, los investigadores mostraron que, de promedio, los pacientes fueron interrumpidos a los 18 segundos a explicar sus problemas. Menos del 2% de los pacientes llegaron a terminar sus explicaciones. Toca reflexionar. 


    Del paciente: 

    Los bloqueos mentales. Es frecuente ver que el paciente no se ha quedado con el mensaje del médico porque se siente saturado o bloqueado. Es difícil escuchar lo que el médico te dice porque él mismo tiene un discurso interno que le atormenta y le impide escucharlo todo. Por ello es importante que el paciente venga acompañado si es posible y/o apoyar nuestro mensaje con textos escritos que sirvan de recordatorio. 

    El miedo. El enfermo se siente vulnerable, frágil y viene a nuestra consulta con muchos miedos que hay que apaciguar. Hay que saber explorarlos y gestionarlos. 

    La interpretación del lenguaje médico. Este apartado enlaza con el primer punto del apartado anterior. El emisor dice su discurso lo más claro posible, pero a pesar de todo el paciente no sabe interpretarlo. Por ello debemos confirmar si el paciente ha entendido lo que le hemos dicho y si no es así, no hay que repetir el mismo discurso. Hay que decir lo mismo con otras palabras hasta que el mensaje llegue correctamente. 

    El complejo de inferioridad. No me voy a extender en ello, pues un poco se refleja en lo comentado sobre el paternalismo en la relación médico-paciente. 

    La desinformación. Vivimos en una era con exceso de información o "infoxicación" debido a las nuevas tecnologías. El exceso de información, la información inadecuada o su defecto confunden en muchas ocasiones al enfermo. Puede hacer incluso que entremos en contradicción con la información que él tenía previamente. Conviene dialogar, explicarnos lo mejor posible, clarificar conceptos y objetivos. El lenguaje es un arma muy potente y hemos de saber utilizarla de forma adecuada. 

    Las interrupciones. Es posible que nosotros interrumpamos al paciente cuando habla. También ocurre a veces en sentido inverso. Cabe pues crear un ambiente respetuoso y sin interrupciones. 

    El saber estar. Siempre se agradece la cordialidad, el respeto y la colaboración del paciente en la consulta. No se pueden imaginar lo que facilita nuestro trabajo.


    ¡ES HORA DE ROMPER ESAS MURALLAS, ADELANTE!

    Les dejo con esta canción de Ana Belén y Víctor Manuel: La Muralla

    www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=bueFRyaGGKM