miércoles, 10 de julio de 2013

50 sombras de Gy: ¿Qué es la xerostomía radioinducida?


La xerostomía es una manifestación clínica de disfunción salival y consiste en una disminución de la secreción o flujo salival producida por la radiación en el área de la boca. Se produce así una sensación de "boca seca" o bien cambios en la calidad de esta salivación que se hace más espesa y pegajosa. La importancia de la saliva se apoya en los elementos que la conforman y como éstos llevan a cabo sus actividades dentro de la cavidad oral. Estas funciones se encuentran comprometidas cuando existe disminución del flujo salival y producen gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, ya que van a poder presentar dificultad para hablar, comer y dormir.

¿Por qué se produce?

Las radiaciones ionizantes pueden causar diferentes grados de alteraciones en las glándulas salivales, pues éstas son altamente sensibles a la radiación. El daño se manifiesta con la destrucción de las células acinares con la subsecuente atrofia y fibrosis de la glándula. La quimioterapia puede también producir cambios en la salivación, ya que la saliva total cambia en su composición o puede encontrarse ligeramente disminuida. Estas alteraciones son habitualmente transitorias y menos severas que las producidas por la radioterapia, pero al combinarse al mismo tiempo estos dos tratamientos, cosa cada vez más habitual, los efectos son más acentuados que cuando se realizan por separado.

Factores de riesgo:
  • En relación con la radioterapia:
    • Dosis total: Dosis por encima de los 26 Gy sobre toda una glándula pueden ya producir xerostomía.
    • Técnica de irradiación: Con la introducción de la IMRT (Irradiación en Intensidad Modulada, siglas en inglés) se consigue esculpir la distribución de la dosis cerca de los bordes de las glándulas parótidas, reduciendo significativamente la dosis a este nivel, sin detrimento de las dosis altas en el tumor o áreas diana.
    • Volumen de irradiación: Cuanta menor sea la proporción de volumen de glándula que recibe dosis de irradiación alta, menor es la probabilidad de xerostomía. El factor dosis/volumen es el que nos va a predecir la probabilidad de esta complicación.
  • En relación con el tumor: Tienen más probabilidades de padecer xerostomía las siguientes localizaciones tumorales en el área de cabeza y cuello:
    • Carcinomas de cavum o naso-faringe
    • Carcinomas de oro-faringe: Tumores de amígdala, trígono retromolar, paladar, base de lengua, pared posterior de faringe
    • Carcinomas de cavidad oral: Tumores de suelo de boca, encía, lengua móvil, mucosa yugal, labio
    • Carcinomas de glándulas salivares: Tumores de glándula parótida, submaxilar, sublingual y glándulas salivares menores
    • Carcinomas de senos maxilares o paranasales
  • En relación con el paciente:
    • Consumo de alcohol y tabaco: Es frecuente encontrar asociación de ambos hábitos en este tipo de tumores. Si no los abandonan durante el tratamiento actúan como lógicos irritantes que van a empeorar la xerostomía.
    • Mala higiene oral: Una boca poco cuidada previamente y durante el tratamiento nos va a empeorar el síntoma
    • Mal estado nutricional: Un estado nutricional deficiente aumenta el número de complicaciones (también de la xerostomía y otros síntomas asociados) y dificulta la tolerancia y cumplimiento de los tratamientos.
    • Fármacos: Existen muchos fármacos que producen sequedad de boca: algunos analgésicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos, antieméticos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, anorexígenos, diuréticos, descongestionantes, expectorantes, relajantes musculares y psicotrópicos
    • Otras enfermedades pre-existentes: los desórdenes autoinmunes, hipertensión, diabetes mellitus, trastornos neurológicos y depresión pueden incrementar la aparición de xerostomía.

Clínica: 
La xerostomía puede producir además de la sensación de sequedad de boca, los siguientes problemas asociados:
  • Sensación de quemazón de la lengua.
  • Aparición de fisuras en las comisuras labiales.
  • Sensación de sed.
  • Alteraciones del gusto por atrofia de las papilas gustativas: Hipogeusia (Disminución del sentido del gusto) o disgeusia (cambios en el sentido del gusto: p ej: sabores metálicos).
  • Disfagia o problemas para tragar adecuadamente por la sensación de que los alimentos se pegan en la boca, garganta o faringe.
  • Dificultad para hablar.
  • Incremento de la viscosidad salival: la saliva es más espesa, es pegajosa y lubrica mal la mucosa oral.
  • Aparición o empeoramiento de enfermedad periodontal (piorrea), caries o caída de piezas dentales. Todo ello es debido a los cambios en el pH de la saliva que la hace más propensa a que la flora oral sea más patógena.
  • Aparición de muguet o candidiasis oral (hongos) por los cambios cualitativos producidos en la saliva anteriormente mencionados 
Grados de xerostomía:
  • Grado I: Leve sensación de boca seca o saliva espesa que no produce alteraciones dietéticas. Se mantiene un flujo de saliva espontáneo mayor a 0.2 ml/min
  • Grado II: Moderada sensación de boca seca que ya produce cambios dietéticos. Se mantiene un flujo de saliva espontáneo entre 0.1 a 0.2 ml/min.
  • Grado III:  Severa sensación de boca seca que impide la ingesta oral. El flujo salival espontáneo es inferior a 0.1 ml/min
Formas de presentación:
  • Xerostomía aguda: Es la xerostomía que aparece a las pocas semanas de iniciar la radioterapia y que se caracteriza por la sequedad de boca, cambios en la calidad y consistencia de la saliva y que generalmente va asociado a la mucositis oral y otros síntomas como la hipogeusia (disminución de la sensación del gusto) o la disgeusia (cambios en el sabor).
  • Xerostomía crónica o tardía: Es la xerostomía que permanece meses después de finalizar la radioterapia y se caracteriza por la sequedad de boca y los problemas asociados que ésta conlleva.

Tratamiento:
  • Higiene oral:
    • Revisión y limpieza dentaria previa al tratamiento con radioterapia. Si es necesario extraer aquellas piezas dentarias que estén en mal estado.
    • Cepillado de dientes tras cada comida con un cepillo dental de cerdas suaves y uso del hilo dental.
    • Utilizar una pasta dental rica en flúor.
    • Se puede complementar la limpieza oral con enjuagues de clorheridina, solución yodada rebajada, bicarbonato y sal o agua de manzanilla. No usar soluciones alcohólicas como colutorios.
    • Si aparece candidiasis oral será necesario aplicarse colutorios de nistatina (Mycostatín) y en ocasiones su empleo deberá asociarse a antifúngicos sistémicos como el fluconazol.
    • Si aparecen infecciones bacterianas orales los fármacos de elección serán las tetraciclinas vía oral. 
    • Se recomienda para la sequedad de los labios el empleo de lanolina o vaselina.
  • Recomendaciones dietéticas:
    • Enjuagarse la boca antes de las comidas.
    • Beber agua en las comidas. Evitar los irritantes como el alcohol, el café y los refrescos o bebidas azucaradas.
    • Evitar los alimentos secos: frutos secos, corteza de pan, carne o pollo a la plancha, etc.
    • La verdura es mejor tomarla en forma de cremas o purés.
    • La carne, pollo o pescado es mejor que vayan acompañados de salsas para que resulten jugosos y fáciles de comer. Si hay dificultad para tragar deben añadirse a los purés.
    • Durante el tratamiento con radioterapia puede ser recomendable tomar una dieta blanda o incluso triturada a temperatura ambiente. Tras el tratamiento basta con que sea una dieta de fácil masticación.
    • Las gelatinas y el agua gelificada pueden ser un buen complemento alimentício, especialmente si durante el tratamiento hay odinofagia o dolor al tragar. 
    • Los helados también pueden ayudar a refrescar la boca y aliviar el dolor secundario a la mucositis acompañante durante el tratamiento.
    • Si hay una situación de disgeusia o cambios en el sabor de los alimentos con tendencia a un gusto metálico, se recomienda la utilización de cubiertos de silicona o de plástico.
    • Si lo que hay es una hipogeusia o falta de gusto se pueden utilizar especias o hierbas aromáticas para potenciar el sabor de los alimentos y hacerlos más atractivos y apetitosos.
  • Técnicas de radioterapia:
    • Se recomienda la utilización de técnicas de IMRT (radiación en intensidad modulada) para ahorrar al máximo la dosis en las glándulas salivares sin que ello vaya a significar una disminución de las dosis en el tumor.
  • Radioprotectores:
    • La amifostina es un potente radioprotector que se ha mostrado eficaz en la prevención de la xerostomía grado III post-irradiación. Sin embargo, la forma de administración endovenosa previa a cada sesión de tratamiento con radioterapia y su relación coste-eficacia desfavorable, así como la aparición de efectos secundarios graves como la hipocalcemia, náuseas, vómitos y reacciones cutáneas graves, han desaconsejado firmemente su uso. 
  •  Sialogogos: Es importante conocer si el paciente con xerostomía post-irradiación tiene suficiente reserva salival funcionante para que pueda ser estimulado. La estimulación salival puede hacerse con medidas sencillas mecánicas, químicas o gustativas como realizar comidas frecuentes, beber agua con limón, chupar caramelos sin azúcar, un cubito de hielo o hueso de aceituna o bien si se puede, mascar chicles con xylitol o sorbitol. También existen en el mercado medidas farmacológicas:
    • Pilocarpina (Salagén)  Es un potente estimulador de la secreción de las glándulas exocrinas, por lo que tiene efectos indeseables como sudoración y problemas digestivos
    • Anetoltitriona (Sialor) Se puede usar en combinación con la pilocarpina
    • Cevimilina
    • Betanecol
    • Piridostagmina. Estos 3 últimos fármacos han dejado de usarse en la práctica clínica habitual por sus efectos adversos.
  • Lubricantes:
    • Saliva artificial (Salivart)
    • Aplicaciones diarias en cubetas individuales de geles de fluoruro de sodio al 1% o gel de fluorofosfato acidulado al 1%.
    • Geles humectantes, especialmente para la noche (Bioxtra gel)
  • Otros:
    • Vitamina E. Es una vitamina liposoluble presente en muchos alimentos. Se cree que tiene efectos antioxidantes y como radioprotector. Hay algún estudio que demuestra su eficacia en la reducción de xerostomía severa.
    • Pentoxifilina Recientes estudios han demostrado una reducción en la fibrosis radioinducida.
    • Transferencia quirúrgica de una glándula submaxilar al espacio submentoniano previo a la irradiación. Está siendo objeto de ensayo clínico por la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).


NOTA: Información facilitada sin ánimo de lucro.