lunes, 2 de diciembre de 2013

¿Qué es una Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela?


En estos últimos años ha irrumpido con fuerza la técnica realizada por los Médicos Nucleares de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC). Se abren así nuevas expectativas y se renueva el concepto sobre la diseminación ganglionar de ciertos tumores sólidos. En consecuencia, asistimos ante un escenario de posibilidades con un mejor abordaje quirúrgico que puede llegar a producir un gran impacto en el pronóstico y en la calidad de vida especialmente en pacientes con melanoma maligno o cáncer de mama, patologías donde más frecuentemente se lleva a cabo esta técnica.

El drenaje linfático del tumor no ocurre de forma aleatoria, sino que sigue un estricto patrón. El flujo de células tumorales que se desprenden y emigran del tumor se dirige sólo a ciertas regiones ganglionares colectoras y dentro de ellas, a un ganglio muy concreto y determinado que se convierte en el receptor directo. Posteriormente se produce un paso secundario a otros ganglios. En algunas lesiones como el melanoma maligno, paralelamente al flujo linfático se produce un orden similar en la progresión linfática metastásica. La localización y consiguiente biopsia selectiva de este primer ganglio denominado "Ganglio Centinela”, es capaz de reflejar la diseminación ganglionar global, ya que dicho ganglio linfático es el que tiene las máximas posibilidades de albergar una diseminación inicial. Ello implica que no vamos a encontrar metástasis ganglionares en la región de drenaje linfático de un tumor si este ganglio centinela es negativo, lo que nos permite prescindir de las llamadas linfadenectomías (extracción quirúrgica de un buen puñado de ganglios).

Las ventajas de esta técnica radica en dos hechos fundamentales:
  1. Es una prueba con un alto valor predictivo negativo, cercano al 100%, lo que traducido significa que hay una alta probabilidad de que sea negativo si la técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela sale negativa.
  2. En un gran número de casos el ganglio centinela es el único ganglio afectado y muchas veces lo que se ve en él son micrometástasis (metástasis microscópicas)

Inicialmente la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) se llevó a cabo mediante el uso de colorantes quirúrgicos como el Linfazurín o el Azul Vital. Sin embargo, en comparación con los trazadores isotópicos (elemento radiactivo que nos va a indicar la posición del ganglio), estos colorantes presentan una eficacia limitada para la localización efectiva del ganglio centinela.

Los trazadores isotópicos utilizados en la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela son pequeñas sustancias coloidales (nanocoloides) cuyas partículas son neutras y biológicamente inertes. Los nanocoloides se marcan con 99mTc (tecnecio 99), radionúclido que presenta grandes ventajas prácticas, por su fácil detección y su gran disponibilidad en cualquier Centro de Medicina Nuclear. Estos preparados son estables in vivo y su mecanismo de acción es físico. Tras su inyección alrededor del tumor, una pequeña fracción de las partículas difunde por el sistema linfático, como única vía. Poco tiempo después de su administración, generalmente menos de una hora, el trazador ya se localiza (y permanece) en el ganglio centinela, lo cual permite la obtención de imágenes gammagráficas para su detección (Linfogammagrafía prequirúrgica, algo así como una radiografía obtenida por la radición del elemento radiactivo inyectado). Ésta constituye un paso esencial en la técnica, ya que se ha demostrado una importante variabilidad individual en los patrones linfáticos de drenaje de cada paciente. Este “mapa” previo a la cirugía facilita mucho la localización intraoperatoria (dentro del acto operatorio) de los ganglios.


En un segundo tiempo, en quirófano, y mediante el uso de una sonda isotópica portátil o sonda gamma, se localiza el ganglio centinela (rastreo en el mismo acto de la intervención), procediéndose a la biopsia ganglionar selectiva. Al final del procedimiento debemos cerciorarnos, también mediante la sonda, que no dejamos restos de ganglios centinelas en el campo quirúrgico. Sólo en los casos positivos para metástasis se procedería a linfadenectomía reglada (extracción de una cantidad variable pero numerosa de ganglios).

En resumen, el objetivo de la biopsia selectiva del ganglio centinela es conseguir una buena estadificación ganglionar, mínimamente invasiva, evitando así linfadenectomías innecesarias e indicando las que sí lo son. Sin duda ha mejorado mucho la calidad de vida de los pacientes disminuyendo las complicaciones postoperatorias, el linfedema crónico, las lesiones vásculo-nerviosas y la alteración en la movilidad del miembro al que se le realiza la linfadenectomía. Aunque la mayor experiencia de esta técnica se realiza en cáncer de mama y melanoma, es posible que asistamos en los próximos años a un auge de la misma para otros tumores (Por ejemplo: tumores de cabeza y cuello o en algunos tumores ginecológicos) .

Es una técnica multidisciplinar en la que intervienen los médicos nucleares, los cirujanos generales, los ginecólogos, los patólogos, los oncólogos (médicos y radioterápicos) y dermatólogos, por lo que es fundamental para su éxito una buena colaboración, coordinación y trabajo en equipo.

Les dejo con un video explicativo de la técnica aquí comentada