lunes, 3 de febrero de 2014

La radioterapia en el Cáncer de Cabeza y Cuello



El cáncer de cabeza y cuello es un grupo heterogéneo de tumores que afecta a la región anatómica de la cabeza y el cuello. Son tumores diversos tanto en su origen como en su comportamiento, pero también poseen algunos de ellos rasgos y tratamientos comunes. Por ello los he agrupado en este apartado para simplificar su comprensión de cara al papel que juega la radioterapia en estos casos. Se identifican así como tumores de cabeza y cuello, los siguientes tumores:
  • Cáncer de glándulas salivares (parótidas, submaxilares y glándulas salivares menores)
  • Cáncer de labio y cavidad oral (lengua libre, mucosa yugal o cara interna de las mejillas, suelo de boca, encía, paladar duro, trígono retromolar o área situada detrás de la muela del juicio)
  • Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales (senos frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares)
  • Cáncer de orofaringe (base de lengua, amígdala, paladar blando y pared posterior de la faringe)
  • Cáncer de nasofaringe o cavum
  • Cáncer de hipofaringe (parte que comprende desde la orofaringe a la laringe)
  • Cáncer de laringe 
  • Cáncer de cabeza y cuello de origen desconocido (se detectan ganglios en el cuello afectados por cáncer sin encontrar el tumor primario)
En ocasiones el tumor puede ser pequeño y operable de entrada, derivándose el caso a un otorrinolaringólogo, cirujano máxilo-facial o cirujano plástico según el caso. Si el tumor no es operable o está en una localización con alta morbilidad quirúrgica (secuelas importantes derivadas de la cirugía), se puede plantear un tratamiento órgano conservador con una combinación adecuada de radio y quimioterapia y así dejar la cirugía como tratamiento de rescate. Ésta es una de las opciones más empleadas ya que un gran número de pacientes se encuentran en fases avanzadas de su enfermedad. Estos tumores son además muy linfófilos, es decir, que rápidamente presentan metástasis ganglionares en el cuello. También pueden darse casos en los que sólo pueda ofrecerse radioterapia radical exclusiva o radioterapia paliativa, ya sea por la edad o las enfermedades previas del paciente. En Oncología Radioterápica se ha avanzado mucho en los tumores de esta región anatómica gracias a las nuevas técnicas de Radioterapia en Intensidad Modulada o IMRT, Radioterapia Guiada por Imagen o IGRT y Radioterapia Adaptativa o DART. Voy a tratar de explicar paso a paso cómo realizamos el proceso del tratamiento con radiaciones en los pacientes afectados de cáncer de cabeza y cuello.

La primera visita:

En esta visita el oncólogo radioterapeuta valorará en primer lugar la indicación (o la necesidad) del tratamiento. Tendrá en cuenta la edad del paciente, la extensión de la enfermedad, sus enfermedades previas, su estado general, su estado nutricional (muy importante, pues la ingesta se va a ver comprometida de forma relevante durante el tratamiento), si va a recibir quimioterapia o agente biológico (por ejemplo, el Cetuximab) concomitante e incluso su situación personal y social. Si tras esta valoración inicial se le considera apto para someterse a un tratamiento con radioterapia, su médico hará la prescripción de dosis correspondiente y se le emplazará al siguiente paso: la simulación.

La Simulación:

Constituye el primer proceso previo al tratamiento con radiaciones propiamente dicho. Para fijar la cabeza y el cuello durante el tratamiento se utilizará una máscara termoplástica. Esta máscara tiene la propiedad de reblandecerse al sumergirla en agua caliente. Se le colocará en un soporte o cabezal apropiado para mantener el cuello en una determinada posición que nos favorezca luego la aplicación del tratamiento. Al enfriarse la máscara se mantiene rígida y se retrae levemente. Si tiene dentadura postiza, deberá quitársela. En algunos tumores será necesario poner un aditamento en la boca para mantenerla en posición abierta. Asimismo los hombros deben mantenerse fijos hacia abajo, cosa que conseguiremos con un retractor de hombros.

Cuba eléctrica con agua para calentar las máscaras termoplásticas

 Colocación de la máscara termoplástica sobre el paciente


Retractor de hombros


En la primera visita se le darán unas instrucciones para ir convenientemente preparado en caso de que se le vaya a administrar un contraste vía endovenosa. La simulación consiste en hacer una TAC-simulación en las mismas condiciones de posición anatómica en la que vaya a ser tratado. La máquina difiere levemente de una TAC de radiología en que la mesa es plana, suele estar indexada (tiene marcadas unas coordenadas) y que el arco es de diámetro algo más ancho. Sobre la mesa se colocarán unos sistemas de inmovilización con los brazos hacia abajo y se ajustarán a su anatomía. Se le colocará sobre la mesa con dichos sistemas y se procederá colocarle de forma alineada y lo más estable posible. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la máscara. Este procedimiento puede durar de 20 a 30 minutos, debe permanecer lo más quieto y relajado posible, para que luego pueda reproducirse el tratamiento. Recomendamos que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Una vez finalizada la exploración, las imágenes realizadas se enviarán a planificación.

La Planificación:

Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: esófago, médula espinal, pulmón sano, tiroides, cristalinos, parótidas, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: tumor y ganglios cervicales según cada caso). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.


Ejemplo de una planificación de un tumor de laringe

El Tratamiento:

El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar y esté en la mesa de tratamiento quieto y relajado. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos marcados en la máscara o en su piel, conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que el paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente.

Visitas durante el tratamiento:

Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si está relacionado con el estado de su boca (cambios en el gusto, sequedad, aftas, mucositis, etc), su deglución (disfagia u odinofagia) y su estado nutricional (control de peso). Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico le explorará y valorará si es necesario o no recibir algún consejo o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia. Debe seguir las instrucciones sobre el cuidado de la piel, la boca y la adaptación de la dieta. Puede que precise un aporte extra por la dificultad para comer a través de batidos hiperproteicos e hipercalóricos y en algunos casos se precise de nutrición enteral por sonda nasogástrica, gastrostomía o incluso alimentación parenteral si fuera necesario.

Fin de tratamiento:

Su médico valorará su tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas.

Seguimiento:

Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia. Las complicaciones aunque cada vez son de menor intensidad pueden surgir. Las más importantes son la esofagitis rádica que puede dar lugar a una estenosis o estrechez del esófago, la mielitis (rara), el linfedema submentoniano, problemas dentales, el hipotiroidismo secundario (muy frecuente) y la neumonitis rádica. Si surge alguna de estas complicaciones tardías buscará un tratamiento adecuado. Si surgiera una recaída de su enfermedad, el radioncólogo es posible que le haga un seguimiento más estrecho y le indique la conducta a seguir.

Les dejo con dos videos, uno sobre la confección de las máscaras termoplásticas (en portugués) y otro sobre la Radioterapia Adaptativa en Cáncer de Cabeza y Cuello.