lunes, 31 de marzo de 2014

La radioterapia en el cáncer ginecológico



Dentro de este apartado se encuentran los tumores que afectan al aparato genital femenino:
  • Cáncer de vulva
  • Cáncer de vagina
  • Cáncer de cérvix o cuello uterino
  • Cáncer de endometrio
  • Cáncer de ovario
Me centraré básicamente en los dos tumores más frecuentes que son susceptibles de recibir radioterapia, el cáncer de endometrio y el cáncer de cérvix. El síntoma más frecuente en ambos es el sangrado vaginal anormal o el dolor a nivel pélvico. El diagnóstico de sospecha se obtiene por citología y se confirma por biopsia o legrado. Habitualmente el tratamiento de elección es el quirúrgico, jugando la radioterapia un papel adyuvante. En los casos en los que no sea posible la intervención puede administrarse la radioterapia de forma radical y en el cáncer de cérvix de forma concomitante o conjunta a quimioterapia. Al igual que en otros tumores es importante la estrategia interdisciplinar de cada caso. Voy a tratar de explicar paso a paso lo que los oncólogos radioterapeutas hacemos con estos tumores.

La primera visita:

En ella el radioncólogo le explicará en primer lugar si existe en función del tipo de cirugía aplicada y factores de riesgo, la indicación o no de hacer radioterapia. Normalmente nos guiamos por protocolos médicos bien establecidos, pero siempre pueden existir algunas circunstancias que contraindiquen la radioterapia.

Habitualmente en el cáncer de cérvix y endometrio la radioterapia se administra como tratamiento adyuvante o complementario a la cirugía. En los casos de cáncer de cérvix avanzado la paciente precisará de quimioterapia concomitante (aplicada a la vez que la radioterapia) y la radioterapia se aplicará con intención curativa o radical.

En ambos casos es posible que sea necesario aplicar una dosis mayor en el tumor o en lo que llamamos el lecho tumoral (cúpula vaginal). Para minimizar la radiación a tejidos sanos suele emplearse la braquiterapia endocavitaria como complemento al final o durante la radioterapia externa. La braquiterapia aprovecha la cavidad natural de la vagina para aplicar un elemento radiactivo cercano al tumor y así aplicar en esa zona una mayor y más dirigida radiación.

La simulación:

Si en el paso anterior se ha indicado la radioterapia, el especialista le emplazará a hacerse una simulación. La simulación consiste en hacerse una TAC-simulación que reproduzca lo más fielmente posible las condiciones en las que se va a tratar luego en la mesa de tratamiento. Para ello nos serviremos de algún sistema de inmovilización, bien un plano inclinado o algún tipo de soporte que nos mantenga la pelvis y los pies estables facilitando así la aplicación de la radioterapia. Para tener una referencia de la cavidad vaginal, se colocará un tampón vaginal con contraste antes de hacer la TAC.

Cuña y reposapies

Se procederá colocarle de forma alineada y lo más estable posible y se procederá a hacer la exploración. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la piel que una vez finalizada la exploración le pintarán sobre ella o tatuarán en forma de pequeños puntos casi imperceptibles. Es importante que la paciente esté tranquila y relajada durante este proceso que en total puede durar entre 15-20 minutos. Para agilizar el proceso es conveniente que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Es posible que al finalizar la exploración le tomen unas fotografías que también nos servirán de referencia.

La Planificación:

Con las imágenes obtenidas en la simulación, su médico hará una prescripción de dosis en un volumen concreto. Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: intestino delgado, la vejiga, el recto, las cabezas femorales, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: útero/cérvix en los casos de tumor presente o lecho tumoral, tercio superior de vagina, ganglios presacros, ganglios ilíacos comunes, internos y externos, parametrios y en algunos casos los ganglios para-aórticos). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.

El Tratamiento:

El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico junto con los técnicos para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar. En la mesa de tratamiento debe estar quieta y relajada como en la simulación. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos de tatuaje conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que la paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente. Generalmente se aplican sesiones diarias de lunes a viernes con una duración aproximada de 15 minutos. El número de sesiones a aplicar dependerá del fraccionamiento que elija el médico.

Visitas durante el tratamiento:

Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si es relacionado con su piel, cansancio, dolor abdominal, diarreas o molestias al orinar. Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico valorará si es necesario o no recibir algún consejo dietético o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia. No dude en preguntar ante cualquier síntoma relevante.

Fin de tratamiento:

Su médico valorará su tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas. Este seguimiento puede ir alternado con el de otros especialistas.

Seguimiento:

Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia. Las complicaciones aunque son infrecuentes pueden surgir. Las más importantes son la enteritis rádica, la cistitis rádica y el linfedema de extremidades inferiores. Si surge alguna de estas complicaciones tardías buscará un tratamiento adecuado. Si surgiera una recaída de su enfermedad, el radioncólogo es posible que le haga un seguimiento más estrecho y le indique la conducta a seguir.

Les dejo con dos videos. El primero explica visualmente la formación y diagnóstico de estos dos tumores ginecológicos más frecuentes (en inglés) y el segundo es un video de la Dra Elia del Cerro del Hospital Quirón de Madrid sobre la braquiterapia.