lunes, 9 de junio de 2014

La radioterapia en el cáncer de recto


El cáncer colorrectal es cada vez más frecuente en los países occidentales, ocupando el segundo lugar en incidencia del total de tumores, representando un 10-15% de ellos. Al colon o intestino grueso lo dividimos anatómicamente en: colon ascendente, colon trasverso, colon descendente, sigma y recto. En esta parte final del intestino grueso actúa como reservorio del material fecal y gran parte de los tumores se originan en esta zona. La radioterapia junto a la cirugía juega un papel importante en los tumores de recto pues evita el riesgo de recaída o recidiva local. 

Los pacientes suelen presentar como síntomas más comunes: cambios en el ritmo deposicional (estreñimiento o diarrea no explicable por otras causas), sangre roja con las heces o dolor a la defecación y estrechez de las heces. El diagnóstico se obtiene mediante una colonoscopia y toma de biopsias. Una vez el paciente ha sido diagnosticado de un cáncer de recto caben básicamente dos estrategias de tratamiento:

  • Cirugía radical, mediante lo que se conoce como una resección anterior baja (extirpación de la porción de recto afectada junto a ganglios) o una amputación abdómino-perineal que conlleva a portar una bolsa de colostomía en los casos de tumores cercanos al ano. En función de una serie de factores de riesgo que serán analizados una vez extraído el tumor se valorará la necesidad o no de aplicar una radioterapia adyuvante o complementaria, de forma concomitante (a la vez) generalmente a quimioterapia. 
  • Radioterapia preoperatoria. Esta estrategia se puede realizar en tumores no estenosantes, es decir, que no estrechen en demasía el recto y pueda en consecuencia, obstruirse en el transcurso del tratamiento. La radio-quimioterapia concomitante preoperatoria debe plantearse con la intención de reducir el tumor y posteriormente operar al paciente con más garantías, en cuanto se espera una menor tasa de recaídas con esta estrategia de tratamiento.

Voy a explicar ahora paso a paso cómo se aplica la radioterapia en el cáncer de recto.

La primera visita:

En ella el radioncólogo le explicará en primer lugar si existe en función del tipo de cirugía aplicada y factores de riesgo o en el caso de los tratamientos preoperatorios, el estado del paciente; la indicación o no de hacer radioterapia. Normalmente nos guiamos por protocolos médicos bien establecidos, pero siempre pueden existir algunas circunstancias que contraindiquen la radioterapia.

Habitualmente en el cáncer de recto la radioterapia se administra como tratamiento adyuvante o complementario a la cirugía y puede hacerse antes o después de ésta (pre o post-operatoria). En ambos casos suele utilizarse de forma combinada y a la vez la quimioterapia.


La simulación:

Si en el paso anterior se ha indicado la radioterapia, el especialista le emplazará a hacerse una simulación. La simulación consiste en hacerse una TAC-simulación que reproduzca lo más fielmente posible las condiciones en las que se va a tratar luego en la mesa de tratamiento. Para ello nos serviremos de algún sistema de inmovilización, en este caso un "belly-board" o cajón donde se deja caer la tripa en posición de prono (boca abajo). Para tener una referencia del ano o de la cicatriz perineal se colocará una marca radiopaca de referencia antes de hacer la TAC. Es posible que se le administre contraste por vía oral para visualizar mejor el intestino delgado.


"Belly-board"

Se procederá colocar al paciente de forma alineada y lo más estable posible y se procederá a hacer la exploración. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la piel que una vez finalizada la exploración le pintarán sobre él o se tatuarán en forma de pequeños puntos casi imperceptibles. Es importante que el paciente esté tranquilo y relajado durante este proceso que en total puede durar entre 15-20 minutos. Para agilizar el proceso es conveniente que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Es posible que al finalizar la exploración le tomen unas fotografías que también nos servirán de referencia.


La Planificación:


Con las imágenes obtenidas en la simulación, su médico hará una prescripción de dosis en un volumen concreto. Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: intestino delgado, la vejiga, las cabezas femorales, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: el tumor o el lecho tumoral y los ganglios vecinos y de la pelvis). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.

El Tratamiento:

El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico junto con los técnicos para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar. En la mesa de tratamiento debe estar quieto y relajado como en la simulación. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos de tatuaje conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que el paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente. Generalmente se aplican sesiones diarias de lunes a viernes con una duración aproximada de 15 minutos. El número de sesiones a aplicar dependerá del fraccionamiento que elija el médico.

Visitas durante el tratamiento:

Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si es relacionado con su piel, cansancio, dolor abdominal, diarreas o molestias al orinar. Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico valorará si es necesario o no recibir algún consejo dietético o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia. No dude en preguntar ante cualquier síntoma relevante.


Fin de tratamiento:


Su médico valorará su tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas. Este seguimiento puede ir alternado con el de otros especialistas.

Seguimiento:

Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia. Las complicaciones aunque son infrecuentes pueden surgir. Las más importantes son la enteritis rádica y la cistitis rádicaSi surge alguna de estas complicaciones tardías buscará un tratamiento adecuado. Si surgiera una recaída de su enfermedad, el radioncólogo es posible que le haga un seguimiento más estrecho y le indique la conducta a seguir.

Les dejo con un video del oncólogo radioterapeuta el Dr. Javier Aristu de la Clínica Universitaria de Navarra, en el que explica el tratamiento del cáncer de recto.