miércoles, 13 de enero de 2016

Quiero mi sesión de radioterapia antes del almuerzo




"Sus suposiciones son sus ventanas al mundo. Límpielas de vez en cuando, o la luz no entrará" Isaac Asimov.

Algunas de las cosas más interesantes suceden cuando se mira en los lugares más insospechados. La ciudad de Brighton alberga el Festival de Arte más grande de Inglaterra cada mes de Mayo. Es un mes para abrir la mente y salir a ver arte experimental, juegos nuevos, escuchar música poco convencional y experimentar en lugares extraños. Lo más destacado este año fue ver la proeza de la actuación sobre el síndrome de Tourette, escrita y anárquicamente realizada por alguien que padecía dicho síndrome. Se ha escrito sobre ello en otro blog. Su actuación era arte y me hizo pensar sobre el mundo de manera diferente. 

En ciencia deberíamos permitirnos pensar en el mundo de forma diferente también, pero tal vez nos conformamos demasiado con nuestras creencias o dogmas. Esto es debido a la superespecialización y al trabajo (y pensamiento) "silo". Nos aferramos a las mismas galerías, a los mismos compositores. ¿Qué cree usted que más va a pasar? Una conferencia multidisciplinar en un buen lugar para comenzar. Puede ser que sea lo más parecido a un Festival de Arte. Un paseo por un pasillo aislado lleno de pósters u hojear un libro de resúmenes sólo puede conducir a algún sitio provocativo e inesperado.  

Ocurrió mientras hojeaba las reseñas para ASTRO 2016 (felizmente proporcionadas de forma gratuita "on line") cuando me encontré con este título ¿Importa el momento del día en el que se administre la radiación en el cáncer de cabeza y cuello? Fue lo suficientemente llamativo como para ahondar en el tema. 

El "abstract" o resumen de Cincinatti miraba de forma retrospectiva las variables de tratamiento en 240 pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados de forma radical (curativa). Se analizaron los grupos de pacientes en tratamiento en antes y después de mediodía. En dicho análisis los pacientes tratados antes de mediodía tuvieron un mejor resultado con supervivencia específica por cáncer estadísticamente significativa (p=0.0,0262, HR= 1,837, IC 95%: 1075, 3141) ¿Lo decimos de nuevo?

Hay problemas, claro. El estudio es retrospectivo. Los tiempos por grupo de análisis derivan hacia una media de acuerdo a ésta y el análisis final está basado en una estadística "trampa", al tomar una variable contínua como una discreta (un truco común en los estudios de demora y tiempos de tratamiento en radioterapia). No obstante, el hallazgo fue provocativo. 

Lo tuiteé y la comunidad #radonc mostró interés. Tanto "El Sordo" (@med_twi) como Matthew Katz (@subatomicdoc) recordaban datos similares y me enviaron a investigar a fondo. Ahora estaba oficialmente intrigado.

Los enlaces que me enviaron eran de estudios clínicos. Un estudio reciente con radioterapia estereotáctica del estado americano de Virginia mostró significativamente mejores resultados para los 58 pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón con metástasis cerebrales tratados antes de las 12.30h. El tratamiento antes del almuerzo puede ser un optimizador importante.  

Aparentemente más células (normales) están en fase G2/M del ciclo celular (la parte más radiosensible del mismo) por la tarde. Si ese es el caso, entonces esperaríamos más toxicidad en tejido normal. En 2009 un estudio aleatorizado con 212 pacientes con cáncer de cabeza y cuello de Lucknow, India tuvo un aumento marginal de la mucositis en el grupo tratado por la tarde (38 frente al 26%) ¿Un golpe de suerte? Al parecer no. Se encontraron resultados similares en un estudio canadiense  publicado en ese mismo año. ¿Está esa mejora correlacionada con una toxicidad más reducida del tejido normal?   

El hecho de que nuestros procesos biológicos respondan a una de las verdades de nuestra vida (el sol sale y se pone cada día) quizás no sea sorprendente. Lo realmente sorprendente es la poca atención que le prestamos en Medicina. Los ritmos circadianos estuvieron bellamente debatidos en un reciente documental británico (Sólo para Reino Unido). Todo es cuestión, aparentemente, de los núcleos supraquiasmáticos.   

Hay teorías plausibles y verificables sobre esto. La gran pregunta es ¿por qué no estamos centrados en ello? Mucho de lo que hacemos y buscamos como médicos y científicos viene determinado por los paradigmas que se ajustan más estrechamente a nuestros prejuicios existentes o en aquellos sistemas en los que trabajamos. Puede que sea menos difícil para nosotros añadir una terapia biológica nueva y cara a nuestros programas de cáncer de cabeza y cuello que mover todos nuestros tratamientos a las horas previas al almuerzo.

No estoy seguro de que la comunidad radiooncológica pudiera ser persuadida a tomar estos resultados y trabajar sobre ellos más. Habría múltiples obstáculos; el deseo de más evidencia, la falta de capacidad dentro de nuestras unidades de tratamiento de experimentar con el ciclo circadiano, pero sobre todo, nuestros sesgos intrínsecos. La primera respuesta de casi todo el mundo con el que he hablado de esto hasta la fecha era la de no creérselo. Les recuerdo que la ciencia no debe ser rehén del sesgo. El famoso Sir Richard Doll tenía la creencia de que el cáncer de pulmón fue causado por el alquitrán de las carreteras, y fue su cuidada ciencia la que le probó (y a todos los demás eventualmente) que se había equivocado y que el tabaquismo era el culpable. 

Durante el año 2015, la comunidad oncológica estuvo enormemente impresionada por el nuevo paradigma de los inhibidores de la PDL1. Las sesiones plenarias de docenas de conferencias, miles de titulares y millones de dólares para gastar. Mientras tanto un viejo e ignorado paradigma acerca de la respuesta a la variación diurna se sentó en los carteles de una sola conferencia. 

Como Tim Minchin declara en su excelente y despotricador monólogo "Storm" (Tormenta): La ciencia ajusta sus puntos de vista sobre la base de lo observado. La fe es la negación de la observación por lo que esa creencia puede ser preservada.  

He cambiado mi punto de vista, ahora a ver si el "superintendente" de radioterapia puede ayudarme a cambiar los horarios de radiación de los pacientes...

Traducción libre del post del Dr Richard Simcock en Radiation Nation titulado: "I want my radiation before lunch- Can we think about that?

Video TED sobre el reloj interno y el ritmo circadiano