miércoles, 26 de octubre de 2016

Dolor y cáncer


Dolor y cáncer son dos palabras mentalmente asociadas. El dolor se manifiesta en un tercio de los pacientes que se encuentran en tratamiento activo contra el cáncer y entre un 80-90% de los pacientes en la fase final de la enfermedad, lo cual hace de este síntoma en el contexto del paciente oncológico una cuestión que no es baladí.

Los días 20-21 de Octubre se ha realizado el I Congreso Nacional de Dolor y Cáncer. Ha sido un congreso peculiarmente multidisciplinar en el que han participado tres Sociedades Científicas: La Sociedad Española de Ondología Radioterápica SEOR, la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria SEMFyC y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL y ha sido abierto a varios tipos de profesionales sanitarios, así como a pacientes activos.

Durante estos dos días se ha hablado del dolor desde una perspectiva integral, intentando abordar el tema con el máximo número de puntos de vista, tratamientos y tocando aspectos diversos e incluso controvertidos. Esta visión a vista de pájaro, resulta especialmente útil para ser conscientes de las carencias, lagunas o defectos de conciliación existentes en el tratamiento del dolor oncológico por parte de los especialistas médicos que intervenimos en este tipo de pacientes.

Escala EVA para medir el dolor de un paciente

Podríamos llenar ríos de tinta hablando de dolor oncológico. Para ir acotando conceptos podríamos decir que existen cuatro tipos de dolor:
  • Dolor somático: El dolor somático está producido por la afectación de órganos densos como huesos, músculos y tejido celular subcutáneo. Se caracteriza por estar localizado en la zona afectada, por incrementarse con la presión de dicha área y por ser sordo y contínuo (aunque pueden presentarse exacerbaciones temporales en su intensidad). Responde adecuadamente a los analgésicos no opioides y opioides. El ejemplo típico es el dolor producido por una metástasis ósea.
  • Dolor visceral: El dolor visceral es aquel provocado por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras. Se expresa como dolor continuo o cólico, localizado en una zona amplian está pobremente localizado, es profundo y opresivo y la presión sobre la zona puede desencadenar o no dolor. En ocasiones se presenta como dolor referido. Responde adecuadamente a antiinflamatorios, opioides y fármacos espasmolíticos cuando hay un componente cólico.
  • Dolor neuropático: El dolor neuropático está provocado por la afectación del sistema nervioso como consecuencia de compresión o infiltración de los nervios periféricos, de la médula espinal o del sistema nervioso central. Puede expresarse como parestesias continuas (adormecimiento), episodios de dolor lancinante (agudo e intenso), o como ambos y se puede acompañar de fenómenos de hiperalgesia (más dolor de lo normal) o alodinia (dolor en situaciones indoloras) como manifestación de los cambios anatómicos y neurofisiológicos producidos en la transmisión del estímulo.
  • Dolor psicógeno: El dolor como somatización pura (dolor psicógeno) es poco frecuente en los enfermos oncológicos. En el contexto del enfermo terminal con dolor, la influencia negativa de factores como el miedo, la angustia, el aislamiento, conflictos familiares, espirituales, sociales o económicos, conforman un complejo síndrome doloroso de difícil manejo denominado dolor psicosocial o “dolor total” como lo denominó Cecily Saunders y que precisa de una actuación terapéutica multidisciplinar (tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas junto con medidas de apoyo emocional, psicológico y/o espiritual).
Escalera analgésica de la OMS

Para el tratamiento del dolor existen diversos tratamientos que deben contemplarse en función del tipo de dolor, la enfermedad de base, las enfermedades asociadas y del propio enfermo. Estos tratamientos pueden ser o no farmacológicos. 
  • Farmacológicos:
    • Antiinflamatorios: Ibuprofeno, diclofenaco, dexketoprofeno, metamizol, etc
    • Opioides: Morfina, fentanilo, tapentadol, buprenorfina, petidina, tramadol, etc
    • Coadyuvantes: gabapentina, pregabalina, carbamacepina, duloxetina, diacepam, etc
    • De soporte: fármacos que aminoran o contrarrestan los efectos secundarios como laxantes, antieméticos,  corticoides, antimicóticos, mucoadhesivos, etc
    • Intervencionismo o técnicas aplicadas por los anestesiólogos en sus unidades del dolor: analgesia epidural, bloqueo por plexos o neuromodulación.
    • Quimioterapia paliativa: son aquellos citostáticos que obtienen beneficio clínico sobre el dolor y mejoran el estado del paciente con bajo perfil de toxicidad.  
  • No farmacológicos: 
    • Radioterapia : La radioterapia paliativa tiene un papel importante en el control del dolor, especialmente en metástasis óseas, pero también en algunas metástasis viscerales, utilizando técnicas convencionales o más sofisticadas como la radiocirugía en enfermedad oligometastásica (menos de 5 localizaciones metastásicas).
    • Fisioterapia: Especialmente útil en algunos dolores de tipo músculo-esquelético y en la neuropatía periférica.
    • Psicoterapia: El dolor es un síntoma subjetivo y en consecuencia puede aminorarse el componente emocional que va implícito a él, aminorando así la sensación dolorosa. Imprescindible para el tratamiento del "dolor total"
    • Ozonoterapia: Resulta un buen coadyuvante a las terapias convencionales para el control del dolor.

El ascensor analgésico

Durante el congreso también se abordaron otros temas igualmente interesantes o controvertidos relacionados con el dolor:
  • Epigenética del dolor
  • Distintas vías de administración de los analgésicos
  • El dolor en la red 2.0
  • El dolor en el paciente pluripatológico
  • El dolor en el paciente anciano
  • Dolor y gestión  de la comunicación con ek hospital, el enfermo y la familia
  • Las terapias complementarias
  • Los Cuidados Paliativos precoces 
  • Los efectos del dolor sobre las emociones y el estado de ánimo
El dolor como síntoma prevalente en el cáncer debería ser tratado como una constante vital y en consecuencia se debe monitorizar y preguntarle al paciente por él. El dolor no debe ser nunca minusvalorado, ni infratratado pues ello afecta en la calidad de vida del paciente y en la relación con su entorno. 

El dolor además de ser un síntoma físico que nos indica una señal de alarma de que algo no funciona bien, tiene "per se" un componente subjetivo y emocional. Por ello cabe ser tratado de forma integral y desde un punto de vista biopsicosocial para ajustar el tratamiento de una forma adecuada. 

El dolor es un síntoma difícil de medir, pero en la medida de lo posible deben utilizarse las escalas visuales analógicas (EVA-test en la figura de arriba: numérico o con caras) o valorar otras escalas adaptadas en el paciente anciano o pluripatológico. 

Un concepto consensuado y clarificador actual es el empleo ya no tanto de una escalera analgésica, sino más bien un ascensor analgésico en el que en función del curso evolutivo del dolor podamos pasar del resbaladizo escalón a la inmediatez y seguridad del ascensor.

De este I Congreso Multidisciplinar de Cáncer y Dolor no sólo me llevo conocimiento, también me llevo reencuentros con compañeros, buenas conversaciones, desvirtualizaciones tremendamente agradables como la de la anestesióloga, especialista en dolor y activa en el entorno 2.0, la Dra María Madariaga (@DraMadariaga) que es  coeditora de la web para el dolor crónico "Tu vida sin dolor"También tuve la oportunidad de desvirtualizar a una paciente activa o "experta" llamada Maite, autora del blog "Lazos contra el cáncer" y poder intercambiar opiniones sobre el cambio de paradigma en la relación médico-paciente. Por último también desvirtualicé a la fisioterapeuta oncológica Ángela del Río y coautora de la web "Sana manzana" con quien pude conversar acerca de la necesidad de valorar y visibilizar su trabajo en un entorno multidisciplinar. Me alegré un montón de compartir charlas, ideas y buenos momentos con todas ellas.

Les dejo con el resumen de Twitter sobre las intervenciones del I Congreso de Dolor y Cáncer